תמלול דוחות נתיחה

כפי שציין ציור זה משנת 1632, נתיחות גופות נמשכות כבר מאות שנים.

רמברנדט, צילום PD, דרך WikiMedia Commons

נתיחה ותעתיק רפואי

לכל מומחיות ברפואה יש סט מילים אוצר מילים "רגיל", אם כי יכול להיות לא מעט חפיפה בין התמחויות. למשל, ניתן היה לצפות למצוא לפחות חלק מהטרמינולוגיה לקרדיולוגיה ברפואה ריאתית, פשוט מכיוון שלעתים קרובות יש שילוב של מכניקת הגוף בשתי המערכות. יכול להיות גם הצלבה כלשהי בין שתי מערכות הגוף הללו כאשר מתייחסים ללב ולמצבים המשפיעים על איבר זה.

נתיחת המוות היא אחת המומחיות של הרפואה הקלינית שבה ה- MT הלא מתובל עשוי למצוא כמה אבני נגף. אף על פי שניתן למצוא את המינוח של מומחיות זו בחלקים הפתולוגיים של מילונים רפואיים מסוימים, המינוח יכול להיות מאוד מנסה כשמנסים ללמוד את "לשון" הנתיחה.

מחבר זה, כמדריך מקוון לטרמינולוגיה רפואית, מצא שזה מתסכל מאוד להפנות את התלמידים למשאבים אמינים במיוחד לצורך תמלול דוחות נתיחה. חלק משירותי התמלול מציעים התמחות במומחיות זו של רפואה שהיא טכנית ביותר ונחשבת לחומר ברמה 2 בעיני רבים.

הבנת מטרות הנתיחה ושפת הרפואה הסובבת אותה עושות דרך ארוכה להכנת סטודנטים ומוסמכים בינלאומיים לתמלול דוחות. בניגוד לתפישות של רוב האנשים, כל נתיחות הגופה אינן נוצרות שוות.

סוגי נתיחה

ישנם בעצם שני סוגים של נתיחות, אך כל אחד מהם יכול להתבצע בצורה מקוצרת או באופן נרחב. שני הסוגים נבדלים מכיוון שהנסיבות סביב המוות שונות.

נתיחה קלינית. T שלו הוא סוג של נתיחת הגופה כשמישהו מת בבית חולים ויש שאלה לגבי סיבת המוות. למשל, מטופל שהיה לכאורה בסדר והחלים לאחר הניתוח אך פתאום סובל מדום לב ומת. התוצאה היא "ככל הנראה" תסחיף ריאתי אך יש לבצע נתיחה בכדי לאשר זאת.

נתיחה משפטית. T שלו הוא סוג של נתיחת הגופה על אלמוני נמצא מת ביער, לאדם מזוהה מצאו שלושה ימים אחרי שהוא או היא נפטרה בביתם, או סוג של נתיחת הגופה על קורבן הדקירה או אדם שנפגע מקליע. פרטי הנתיחה הם בדרך כלל מאוד יסודיים ועשויים לכלול גם ראיות שהובאו עם הגוף כמו חפצים אישיים או דברים שנמצאו בזירת הפשע. הראיות ואופן המוות יכולים לשמש כבסיס בתיקים פליליים ויש לתעד אותם ביסודיות.

מה נתיחת הנתיחה אומרת לנו

במילים הפשוטות ביותר, נתיחות נתיחה מספקות לנו את המידע הבא:

• מה. מה הרג את האדם
• מתי. מתי האדם נפטר - היום או בשבוע שעבר?
• למה. האם היו פציעות תורמות או תנאים?

אופן המוות הוא גם בעל חשיבות רבה והוא תמיד אחד מהבאים:

• טִבעִי
• מִקרִי
• רצח
• הִתאַבְּדוּת
• לא נקבע

בד שמן זה משנת 1890 מתאר את הנתיחה.

E. Simonet, PD-Art, באמצעות Wikimedia Commons

אנטומיה של דו"ח נתיחה

מרבית דוחות הנתיחה כיום עוקבים אחר פורמט. פורמט זה עשוי להשתנות בהתאם למוסד, אך לרוב הם מכילים אוסף מידע בסיסי יחסית.

כמו כן יש לציין כאן כי בוחנים רפואיים יכולים לבצע נתיחות (ובדרך כלל), אך גם מקרי המוות יכולים לבצע אותם. בניגוד לבודקים רפואיים (שהם בדרך כלל רופאים עם רקע בפתולוגיה משפטית), חוקר מקרי המוות יכול להיות מכונאי תחנת הדלק המקומי באזור כפרי עם רקע רפואי אך לא רופא. מרבית המפקדים הם רופאים, אך בחלק מהמקרים נתיחות המתיחה מועברות למישהו שיש לו משרה מלאה נוספת. כמובן שהדיווחים שלהם יהיו כנראה פחות טכניים מאשר לומר נבדק רופא בניו יורק.

מרכיבים בסיסיים של דוח הנתיחה (רובם יהיו חלק מכל דוחות):

• גיליון פנים לנתיחה. מידע כללי כגון סיבת מוות.
• סיכום היסטורי. פרטים על מה שהתרחש לפני מותו של האדם.
• סוג בחינה, תאריך, שעה, מקום, עוזרים ומשתתפים. פרטי הבחינה.
• מצגת, ביגוד, חפצים אישיים, פריטים נלווים. איך הגופה הגיעה.
• עדויות להתערבות רפואית. אינטובציה, דפיברילציה, לב המרה וכו '.
• שינויים שלאחר המוות. ריגור מורטיס, ליבור מורטיס, ריקבון וכו '.
• לימודי הדמיה שלאחר המוות. CT או MRI כדי לקבוע אם יש צורך בנתיחה.
• זיהוי. צלקות, קעקועים, צלקות כירורגיות, גובה, משקל וכו '.
• עדות לפציעה. פצעי ירי, פצעי סכין, עצמות שבורות וכו '.
• בחינה חיצונית. מצב הגופה (המשפיע על סידורי הלוויה).
• בחינה פנימית. בדיקת איברים לסימני מחלה, טראומה וכו '.
• רישום קלטות היסטולוגיות ותיאורים מיקרוסקופיים. דגימות שנלקחו ונרשמו.
• טוקסיקולוגיה, מעבדה ותוצאות נלוות. מעבדות רצות לקביעת תוצאות
• אבחונים פתולוגיים. אבחונים המאורגנים על ידי מערכת אנטומית.
• סיכום והערות. מתאם בין כל האמור לעיל וקובע את סיבת המוות
• סיבת הצהרת מוות. כולל ממצאי דף פנים וקובע את הסיבה העיקרית.

בחינה חיצונית כותרות דרגה שנייה

חלק מהדיווחים יפורקו לפי כותרות המפורטות להלן כדי להגדיר באופן ברור יותר את הממצאים בבדיקה חיצונית. אלה בדרך כלל שכיחים יותר בנתיחות משפטיות.

• כללי: שינוי צבע, ריח, לחות, הרגל גוף והפצת שיער
• ראש: ממצאים בקרקפת, במצח, בחלל האף, בפה וכו '
• צוואר: מסות, צלקות, שחיקה, חבלות, סימנים כמו סימני קשירה
• טורסו: שדיים, איברי המין, אזורים מפשעיים, פלג גוף קדמי ואחורי, ישבן
• גפיים עליונות: מרפקים, פרקי כף היד, אמות ידיים, אצבעות, ידיים
• גפיים תחתונות: ירכיים, ברכיים, רגליים, קרסוליים, רגליים ואצבעות
• עדות לפציעה: פירוט של פגיעות חיצוניות או היעדר פציעה
• סיכום: ממצאים כוללים של בדיקה חיצונית

בחינה פנימית כותרות דרג שני

כמו כן, לעיתים בנתיחות-יסודי יסודיות יותר, הבדיקה הפנימית תתפרק לכותרות בכדי לציין ביתר קלות ממצאים באופן ארגוני.

• טורסו: תיאור איברים / רקמות של האגן, הבטן, החזה (ראה להלן)
• ראש: תיאור מוח, דורא, קרקפת, גולגולת וכו '
• צוואר ולוע: תיאור כלי הצוואר, הלשון, הלוע וכו '.
• עמוד שדרה וחוט : תיאור חוט ועמוד השדרה במידת הצורך.
• נתיחה נוספת: תיאור אזורים ספציפיים כגון שליה או שריר.

בשל גודלו הגדול / הקטגוריה של פלג גוף עליון, יתכנו כותרות בדרגה שלישית בדיוק עבור פלג גוף עליון כגון:

• שיטת ניקוי / ניתוח: כיצד הוצאו איברים.
• דופן החזה, דפנות הבטן והחללים: צלעות, חלל הצפק וכו '.
• משקולות איברים: כמה שקל כל איבר במשקל גרם.
• מערכת הלב וכלי הדם: תיאור הלב וכלי הדם.
• מערכת הנשימה: תיאור הריאות, הסרעפות וכו '
• מערכת העיכול: תיאור מקיבה ועד פי הטבעת.
• מערכת הכבד : תיאור איברים כמו כבד, כיס מרה וכו '.
• מערכת רטיקולואנדותל: תיאור בלוטות הלימפה, הטחול, מוח העצם וכו '.
• מערכת אורוגניטלית: תיאור שלפוחית ​​השתן, הכליות, אברי הרבייה וכו '.
• מערכת אנדוקרינית: תיאור בלוטת התריס, בלוטת התריס, בלוטת יותרת הכליה וכו '.

חשיבותו של דוח הנתיחה

מכל סיבה שהיא, הנתיחה תיחשב נחוצה, דיווח הנתיחה הוא מידע חיוני ואחרון בחייו של האדם. נתיחות יכולות להיעשות מסיבות רבות, ולמרות שרוב ה- MT מוצאות תעתיק של דוחות נתיחה די מדכאים, דוח רישום רפואי מסוים זה משמש תפקיד חיוני ביותר בקהילה הרפואית של ימינו.

שקול את הנקודות הבאות:

• נתיחות לא נעשות על כל מי שמת בבית חולים: הסיבה המחודשת מכתיבה.
• נתיחת הגופה יכולה לספק סגירה למשפחה כאשר מישהו מת פתאום.
• נתיחות משפטיות יכולות לקבוע גורמים רבים: התאבדות לעומת רצח.
• מצבים רפואיים או פציעות לעיתים קרובות אינם ידועים אך הם מתגלים על ידי נתיחה.
• מחקר רפואי נהנה ישירות מנתיחה.

מה MTs צריכים לדעת על דוחות נתיחה

בנוסף לעיצוב המפורט כאמור לעיל, מתמלל רפואי צריך להיות מודע לנכסים הדרושים הללו בעת הקלדת דוחות נתיחה:

• יש צורך בידע חזק או ביכולת מחקר לאנטומיה ופיזיולוגיה.
• משאבים לטרמינולוגיה של רפואה פתולוגית הם חובה.
• דיווחים לדוגמה על נתיחה הם לעזר רב בהבנת מונחים.
• הידע הרב ביותר של טוקסיקולוגיה ו / או מונחי מעבדה.
• כמו כן ידע במינוחי רדיולוגיה הוא יתרון גדול.

החל, במיוחד כאשר רק מחוץ לבית הספר, MT עשוי להיות המום בעת הקלדת דוחות נתיחה. שוב, יש לציין כי תעתיק נתיחת הגופה נבחן על פי רוב הקריטריונים ברמה 2 (כפי שנקבעו על ידי AHDI - האגודה לתמימות תיעוד בתחום הבריאות), מה שאומר שמדובר בחומר מתוחכם יותר ומחוץ לתחום הרגיל של MT המתחיל.

עם זאת, בשקדנות ובמשאבים ודוגמאות נאותים, רוב ה- MTs יכולים להטמיע את שפת הרפואה המיוחדת הזו. עם זאת, זה דורש מחקר רב וחשיפה עקבית כדי להיות מיומן בענף מסוים זה של תעתיק רפואי.

זה יעיל ביותר עבור רכבי MT למצוא משאבי מינוח אמינים ואמינים. תוספת נוספת ללמידה היא צפייה בסרטונים ובמצגות ממקורות אמינים.

בכל סוג של תמלול רפואי, הכלל הסטנדרטי הוא להמשיך ללמוד, להמשיך לחשוב ובעיקר להמשיך ולחקור וזה יקל ככל שיעבור הזמן. במיוחד בזירה טכנית כזו כמו המומחיות של נתיחה, נחוצים מאוד MTs מוסמכים.

נתיחה וירטואלית

צפו בסרטון למטה כדי לראות כיצד הדמיה יכולה לסייע בתהליך הנתיחה.

הדמיה ככלי אבחון בנתיחה