כיצד לתקן דחיות רפואיות כאשר יש לך תביעת פיצויים קודמת לעובדים בטקסס

אבל תביעת החבר שלי לעובדים סגורה!

אני מקבל מספר שיחות ביום מאנשים שיש להם אותה בעיה. הם ב- Medicare ומנסים לטפל במשרד הרופא, לעבור ניתוח או לקבל אישור לשירותים כמו הוספיס. משום מקום נאמר להם הצהרה מזעזעת:

לא להגיע לשום מקום מהר

הם מתקשרים למדיקייר: מדיקייר מאשרת שיש להם תביעת פיצויים פתוחים לעובדים בתיק שלהם. לאחר מכן נאמר להם שהם חייבים להתקשר לחברת הביטוח ולשלוח להם הוכחה בפקס של מועד סגירת התביעה.

בכל מדינה למעט טקסס, בדרך כלל ניתן לעשות זאת. עם זאת, בטקסס, ברוב המקרים זה לא יכול.

הבנת חוקי הפועלים בטקסס

• קוד העבודה של טקסס 408.055 (ב) ו- 408.021 (ד) אוסרים על הסדרת הטבות רפואיות בתביעות פיצויים לעובדים.
• חוק הפיצויים לעובדי טקסס מאפשר לעובדים שנפגעו לקבל את כל שירותי הבריאות הקשורים באופן סביר לפגיעה הניתנת לפיצוי, וייתכן שההטבות הללו לא יוגבלו או יסתיימו על ידי הסכם או הסדר.

הבנת מדיקר נגד פיצוי עובדים

סעיף 111 דיווח חובה: Medicare מחייבת את מובילי ביטוח הפיצויים לעובדים לדווח על תביעות פיצויים של עובדים העומדים בקריטריונים הבאים:

ללא קשר לתאריך הפציעה הראשוני, כל תביעות הפיצויים לעובדים הפעילות (פתוחות) בכל שעה שלאחר 1/1/2010 ובהן אחת מהאפשרויות הבאות:

1. יותר מ- $ 750 סך ההטבות הרפואיות ששולמו.
2. כל תשלום / החזר שבוצע לתובע.
3. יותר משבעה ימים של זמן אבוד.

מה אני אמור לעשות?!

השאלה היא תמיד: "אם אני לא יכול לסגור את התביעה שלי, איך אני אמור לקבל טיפול?" זה היה דיון מתמשך עבור מספר האינספור של האנשים שחווים נושא זה, ועורכי הדין והמעסיקים שמנסים לעזור להם.

רוב כולם מטילים את האחריות על Medicare, בהנחה שיש להם בעיה שיש לתקן. זה הוצג ב -31 ביולי 2014, כאשר מחלקת הביטוח בטקסס, נציב פיצויי הפיצויים לעובדים, רוד בורדלון, כתב מכתב למנהל CMS, יחד עם משלחת הקונגרס של מדינת טקסס.

המכתב התחנן בפני CMS וביקש מהם פתרון להכחשות, אך למרבה הצער ההכחשות והתסכול נמשכו.

אשמה מוטעית

אחרי כמה שנים של מאבק הלוך ושוב עם Medicare, גיליתי משהו שמתעלמים ממנו מאוד. התקלה היא לא במדיקר, אלא אצל הספקים.

ל- Medicare דרישות חיוב ספציפיות מאוד שעל כל הספקים לעקוב בעת הגשת חשבונות להחזר. אלה מתוארים במדריך החיוב של Medicare.

כיסוי	מי משלם	הטיפול הועבר	דְרִישָׁה
רפואי	מדיקר	לא קשור לעבודה	אף אחד
תאגיד העובדים	מתחם עובדים	טיפול בפגיעה בעבודה	חייב להיות קשור לפגיעה בשירותים
שניהם	מדיקר	לא קשור לעבודה	חייבים לזהות שירותים שאינם קשורים לרשומת MSP הפתוחה
שניהם	מתחם עובדים	טיפול בפגיעה בעבודה	אף אחד

כיצד להגיש חשבונות שאינם קשורים לרשומת תאונות MSP הפתוחה

1. בשדה הערות, ציין: "שירותים שאינם קשורים לרשומת תאונות פעילה של MSP 15 ( מחלקת עובדים) ."
2. אל תדווח על קוד התרחשות 04 או על קודי אבחון הקשורים לשירותים. (יתכן שתצטרך לפנות למבטח הפיצויים של העובדים כדי לאמת את קודי אבחנת הפגיעה הניתנת לפיצוי כדי להבטיח שאינך משתמש בהם בתביעתך.)

מה לגבי מדינות אחרות?

לכל מדינה יש חוקים משלה בנוגע למועד בו ניתן לסגור את תביעות הפיצויים של העובדים. עם זאת, ללא קשר למדינה, אם אתה מתמודד עם נושא דומה הנחיות החיוב הללו אינן ספציפיות לטקסס. ניתן להשתמש בהם בכל מקרה בו רשומת ה- MSP עדיין פעילה.

אם אתה מטפל בסוגים אחרים של ביטוחים:

• עליך לשנות את מספר ה- MSP בשלב 1 כראוי.
• קוד התרחשות אחר יחול בשלב 2.

דברים שצריכים להימנע מספקי טקסס

1. אומר למוטב ליצור קשר עם Medicare ולסגור את התביעה לפני שניתן להעניק טיפול.
2. אחזקת מוטבים באחריות כלכלית, כולל הפיכתם לגבייה בגין חיובים שהמדיקר דחה.
3. מסרב להגיש ערעור על פי הנחיות החיוב של Medicare.

המאבק למוטבים מדיקרייר

החדשות הטובות הן שאם אתה נתקל בבעיה זו, אינך אחראי לחיובים. עם זאת יכול להיות קשה לגרום לספקים מסוימים לתקן את החיוב שלהם. מניסיוני, אני יכול לומר לך כי התקשרות ל- Medicare לא תפתור את הבעיה שלך. יש לטפל בחיוב עם כל ספק / מתקן איתו אתה מטפל.

סיפור החוויה שלי

לפני מספר שנים הייתה לי משפחה שהתקשרה אלי שהייתה בעיה זו עם אמם. היא הייתה חולה מאוד בסרטן וניסתה להיכנס להוספיס. היא הייתה בעבר עובדת בשירות המזון שחתכה את האצבע בזמן העבודה. היא לא טיפלה בפציעה יותר מעשר שנים. מתקן הוספיס לא הבין את חוקי טקסס וכיצד לחייב למדיקר במצב זה, ולכן הם הכחישו את כניסתה. היא מתה בכמות מיותרת של כאב ומעולם לא הוכנסה להוספיס. המשפחה הייתה הרוסה.

נושא זה משפיע מאוד על חייהם של הנהנים מ- Medicare ולעתים קרובות על משפחותיהם. אני לא יכול להתחיל לאמוד את מספר האנשים שדיברתי איתם וסייעתי לאורך השנים שהיו במצב זה.

© 2019 שרה מגי