ניתוח גורמי שורש וחמש למה: שישה כלי סיגמא להצלחה עסקית

ניתוח גורם שורש חוסך זמן וכסף

לבעיות יש דרך מגעילה לחזור לרדוף אותך. אתה חושב שהם פותרים אותם, ואופס! הם מופיעים שוב. בעיות בעסקים הן כמו אקנה על פני נער, אני מניח, או שן הארי בגינה.

אבל אם אתה חופר עד למטה ושולף שורש שן הארי והכל, הוא לא צומח בחזרה. לכן, אם נוכל למצוא את השורש העמוק של הבעיה, נוכל לפתור אותה אחת ולתמיד. ובדרך כלל, הפתרונות העמוקים יותר עולים פחות מהתרופות היקרות יותר שניסינו.

לכן, הצעד הראשון ביצירת פתרונות זולים וקבועים הוא למצוא את הסיבה העמוקה, או את שורש הבעיה. וחמשת הסיבובים - שואלים מדוע? חמש פעמים - היא הדרך הקלה ביותר לעשות זאת!

מה יכול לעשות ניתוח שורש

ניתוח גורמי שורש יכול לפתור את הבעיות המסתוריות והדביקות ביותר. אם איננו יודעים מדוע מתרחשת בעיה, אנו משתמשים בניתוח גורם שורש כדי לפתור את התעלומה. אם חשבנו שתיקנו בעיה והיא חוזרת וממשיכה, זו בעיה דביקה. אנו משתמשים בניתוח גורם שורש כדי לגלות את הסיבה האמיתית, העמוקה ביותר (שורש), ולדאוג לכך. ואז אנחנו מוציאים את הבעיה, והיא לא חוזרת.

ניתוח גורם השורש עובד בשני כיוונים

ניתן להשתמש בניתוח גורם שורש בשתי דרכים שונות. בהנדסה משתמשים בה בכדי להגיע לשורש של בעיה אחת מסוימת. בידיעת הסיבה הבסיסית, אנו יכולים לחסל את מקור הפגמים פעם אחת ולצמיתות. בדרך כלל זהו גם הפיתרון בעלות הנמוכה ביותר. מניעת התרחשות של בעיה היא בדרך כלל פחות יקרה מאשר לתת לזה לקרות, ואז להתמודד איתה לאחר מעשה.

ניתן להשתמש בניתוח גורמי שורש גם ברמת הניהול בכדי לבטל בעיה וגם למנוע בעיות רבות אחרות בעלות אופי דומה. מחקרי המקרה שלנו יראו כיצד להשתמש בניתוח גורם שורש בשני הכיוונים.

כאשר אנו משתמשים בניתוח שורש על מנת לסלק בעיה וגם להעלים הרבה בעיות דומות, אנו רואים שיפור עצום באיכות ובערך בעלות נמוכה מאוד. אבל, כפי שתראו, חברות רבות אינן מוכנות להשתמש בניתוח גורם שורש ברמת הניהול.

אש רכב

לא מה שאתה רוצה שיקרה על פס הייצור שלך!

דייוויד שאנקבון (CC BY), דרך פליקר

מושגי מפתח

הנדסה טובה דורשת שימוש מדויק מאוד בשפה. אפילו למילים יומיומיות כמו "מדוע" ו"פגם "ו"טעות" מקבלים משמעויות מדויקות. להלן התנאים שאתה צריך לדעת.

בעיה: משהו משתבש שיוצר מוצרים רעים או עיכובים או בזבוז, שעולה לנו כסף.

תהליך: סדרת שלבי עבודה, כגון שקורים בקו הרכבה, או בעת טיפול בתביעת ביטוח.

מוצר, תוצאה, פלט, נשלח: תוצאת תהליך או שלב בתהליך. לעתים קרובות, הפלט של תהליך אחד הוא הקלט לתהליך הבא. והתפוקה הסופית היא המוצר עבור הלקוח.

פגם: איכות מוצר שאינו עובד, שאינו עומד בדרישות או במפרטי הלקוח.

שגיאה: ליקוי בתהליך שמוביל, או יכול להוביל לפגם.

שונות או וריאציה: הבדל בתהליך או בתוצאה שעלול להיות או לא יכול להיות שגיאה ועשוי להוביל לפגם. אם זו לא טעות ואינה מובילה לפגם, הרי שזו וריאציה מקובלת.

הנדסה: העבודה הטכנית של הגדרת ומדידת תהליכים ליצירת מוצרים.

הנדסת איכות: העבודה הטכנית של מניעה, ביטול או צמצום שגיאות לרמה מקובלת כך שהמוצרים המתקבלים יהיו פגומים אפסיים או שיש להם שיעור פגמים נמוך באופן מקובל.

סיבה (של שגיאה): הבדל בתהליך שמוביל להבדל משמעותי, שמוביל לפגם.

מדוע: איזה הבדל (בתהליך) הביא להבדל משמעותי (טעות) שהוביל לפגם?

חמשת הסיבות: שיטה לניתוח גורם שורש

ניתוח גורם שורש מתחיל בהתבוננות בפגם, כלומר בתוצאה הכושלת של תהליך. לאחר מכן אנו מתחילים לחפש את השגיאה, כלומר את שלב התהליך שנעשה בצורה כזו שהוא מייצר פגם.

המפתח הוא שהתוצאות הפגומות שונות מהתוצאות בהן המוצר עובד. אז השאלה "למה?" מתכוון באמת, במדויק, "מה ההבדל בתהליך שמוביל להבדל בתוצאה?" או, "איזו שגיאה בתהליך מובילה לתוצאה פגומה?"

בבחינת תהליך אנו מסתכלים על תשומות, תהליך עבודה, תפוקות, כלים, טכניקות, משאבים וסביבת העבודה. אנו יודעים שחלק מהזמן יש לנו תפוקה לקויה. באותם מקרים, חייב להיות הבדל כלשהו בתהליך העבודה, או בתשומות, בטכניקות בהן נעשה שימוש, או בכלים, במשאבים או בסביבת העבודה. ברגע שיש לנו הבדל שמתואם לייצור הפגם, יש לנו סיבה אפשרית. אך מדוע התרחשה שגיאה זו? כדי לברר זאת, אנו שואלים "מדוע?" שוב, חוזר על התהליך. בשלב מסוים, אנו מגיעים לגורם פשוט וברור שניתן לנהל ולשנות בקלות. זה בדרך כלל בנקודה בה שאלנו "מדוע?" חמש פעמים. לפעמים אנחנו צריכים פחות מחמש חזרות על השאלה "למה?" לעתים רחוקות מאוד, אנו זקוקים ליותר.אז אנו מכנים את הטכניקה של חקירה חוזרת ונשנית על הסיבות "חמש למה.

מחקר המקרה שלנו: מכוניות על האש

עמית שלי ומהנדס איכותי, ג'ים סורנסן, הוזמן לפרויקט הנדסי מיוחד שממחיש ניתוח שורש. הייתה קו חריג בקו הרכבה לרכב: באופן אקראי מכוניות התלקחו. בשלב מסוים, חלק מהמכוניות, אלה שמקבלים מעיל שקוף, מונעות לתנור כדי לחמם ולהתיך את ציפוי הצבע על מרכב המכונית. האפייה נעשית בתנור צבע עם קרינת אינפרא אדום, ואורכת כשמונה דקות. היו שלושה תנורים זהים שעבדו ממש אחד ליד השני. חלק מהמכוניות פורצות בלהבות בכל תנור. אך התבנית נראתה אקראית לחלוטין: כמה מכוניות נשרפו בכל תנור, ואף אחד לא יכול היה לראות מה הופך את המכוניות האלה לשונות מכל מכוניות אחרות שנכנסות לתנור, וגם לא מצאו הבדל באופן שבו התנור עובד.

ג'ים נקרא למצוא את הבעיה ולהציע פתרון.

ג'ים בילה שלושה שבועות על שרפרף וצפה במכוניות שנכנסות לתנור. מכאן הוא אישר את מה שאחרים ראו: לא היה שום דבר אחר בתנור, או גלוי במכונית, שהסביר מדוע כמה מכוניות עלו באש, ורובן לא. הרמז היחיד היה שכל השריפות התחילו באותו מקום, מתחת למכסה המנוע, על המנוע.

ג'ים התחיל להעמיק. הוא עקב אחר תהליך פס הייצור לאחור.

אחת התחנות עשתה את עבודת הרכבת שכבות מכסה המנוע. השכבה הפנימית, או התחתונה, של מכסה המנוע הייתה במקום. עובד הניח שמיכה תרמית על גבי מכסה המנוע. ואז החלק העליון של מכסה המנוע היה מהודק מעל השמיכה התרמית. ג'ים הבחין שבכל שמיכה עשירית יש X כתום גדול. הוא תהה מדוע?

שמיכות תרמיות אלה נועדו להקרין חום מהמנוע לאוויר, וגם לשקף את חום אור השמש הרחק מהמנוע. אז הם עבדו רק נכון אם הם הותקנו בצד ימין למעלה.

ג'ים איתר את השמיכות חזרה למעגן הטעינה שם הגיעו מקבלן המשנה שייצר אותן. הוא מצא אותם בארגזים, עם פתק "כל שמיכה עשירית התהפכה למטרות ספירה." החלק האחורי של כל שמיכה צויר ב- X כתום גדול כדי לומר "הצד הזה למטה." אבל כל שמיכה עשירית הייתה הפוכה. וזו הסיבה שג'ים ראה איקס כתום גדול על השמיכה התרמית שעוברת מתחת למכסה המנוע. הדברים התחילו להיות הגיוניים. שמיכה תרמית הפוכה תמקד את חום התנור כלפי מטה אל המנוע. עם יותר חום, המנוע עלול להתלקח.

ג'ים איתר את השמיכות לקבלן המשנה. הוא גילה שקבלן המשנה מסר את השמיכות למפרט: בחוזה לא היה שום דבר שאמר כי השמיכות צריכות להיות מופנות בצד ימין כלפי מעלה, רק שהצד התחתון צריך שיהיה עליה X כתום גדול, שזה עשה.

אז הנה חמשת הסיבות בתהליך של ג'ים:

• מדוע המכוניות הללו עולות באש, ולא אחרות? תשובה: זה לא נראה בתנור בו התהליך מתרחש.
• מדוע זה לא נראה לעין? זה חייב להיות מתחת למכסה המנוע.
• מדוע יש בעיה? מה נמצא מתחת למכסה המנוע, ואיך זה שונה? יש שמיכה תרמית הפוכה בערך פעם בעשרה. זה ממקד את חום התנור במנוע, ולעיתים גורם לשריפה.
• מדוע השמיכה מותקנת הפוכה? כי זה מגיע הפוך מהיצרן?
• מדוע המתקין אינו מפנה אותו ימינה כלפי מעלה? אף אחד לא אמר לו שצריך להניח את השמיכה עם ה- X הכתום הגדול כלפי מטה.

זה מוביל לפיתרון ברור למדי: אמור למתקין השמיכה לוודא שצד השמיכה עם ה- X הכתום הגדול פונה כלפי מטה, בצד התחתון של מכסה המנוע, לכיוון המנוע.

לשאול נכון "למה"

"למה" אולי נראה כמו מילה פשוטה, אבל היא לא.

ישנן דרכים רבות לשאול "מדוע?" שלא נותנים תשובה מועילה.

• "למה אני?" הוא קורבן חושב.
• "מדוע אלוהים נותן לזה לקרות?" עוסק בצדק ובתחום הדת, אך לא חלק מההנדסה.
• "מדוע הדברים תמיד משתבשים?" מעורפל וכללי מכדי להיות שימושי.
• "למה אני עושה את זה?" יכולה להיות שאלה שימושית אם המשמעות היא: "איך זה מועיל לי או ללקוחות שלי?" אבל זה חלק מניהול ההנהלה, ולא ניהול האיכות.

ה"למה "בניהול האיכות הוא מאוד ספציפי. איזו וריאציה בתהליך עשתה "הבדל שהשפיע" (גרגורי בייטסון, הגדרת המידע שלו). איזו שונות בתהליך הניבה תוצאה שהובילה לפגם? אם נוכל לענות על שאלה זו, נוכל לשנות את התהליך, למנוע את השגיאה ולסלק את הפגם.

למעשה, הפיתרון לא קל כמו שהוא נראה. להגיד למתקין זה לא מספיק. יש לכתוב מחדש את נוהל ההפעלה הסטנדרטי בכתב עבור אותה עבודה. אחרת, הבעיה תחזור אם עובד חדש יקבל על עצמו את אותה עבודה מסוימת.

יש גם פיתרון אחר. נוכל לכתוב מחדש את החוזה עם קבלן המשנה של השמיכות, ולדרוש ממנו למסור את כל השמיכות מצד ימין למעלה. הוא יצטרך להמציא שיטת ספירה אחרת, אבל זו הבעיה שלו.

למעשה, כנראה שהכי טוב יהיה להציב את שני הפתרונות. זה עושה כל מה שאנחנו יכולים לעשות כדי להפחית את הסיכוי שהבעיה תחזור על עצמה. ובעיות כאלה נוטות לחזור ולרדוף אותנו.

המסתורין שנשאר

אם השמיכה ההפוכה הייתה הגורם היחיד לשריפות, אז מכונית אחת מכל עשרה הייתה עולה באש. אבל זה לא קרה. למה לא?

התשובה התבררה כי החום המוגבר מהשמיכה ההפוכה חימם את המנוע. אבל זה רק חימם אותו מספיק כדי לגרום לשריפה אם היה קיים גם הבדל אחר.

מבט מעמיק יותר הראה כי על גבי המנוע ישנו רתמת חיווט, צרור חוטי חשמל המשרתים תכונות שונות של המכונית. בהתאם לתכונות שונות שנוספו, נעשה שימוש ברתמות שונות. רק הרתמה שהלכה ממש על גבי המנוע, הכי קרוב למכסה המנוע, הייתה בסכנת עלייה באש. ולחלק מאותם רתמות היו רק בעיות נמסות בחוטים, ולא אש גלויה. למעשה, היצרן ציד את המכוניות הללו והחליף את החיווט לפני מכירת המכוניות.

אז, למכוניות היחידות שעלו באש היו:

• מעיל שקוף (כך שהם נכנסו לתנור)
• רתמת חוט מסוימת (עם חוטים צמודים למכסה המנוע שעלולים להתלקח)
• שמיכה תרמית בלתי נראית הפוכה אטומה בתוך מכסה המנוע

רתמת התיל והמעיל השקוף היו אופציות סטנדרטיות. רק השמיכה התרמית הפוכה הייתה פגם. כך שמניעת אותה שגיאה אחת - התקנה של השמיכה התרמית הפוכה - מנעה מכוניות להתלקח או להעלות חוטים מומסים.

קווי הרכבה לאורך השנים

דיורמה של פס הייצור Model T. מכוניות פורד מדגם T יוצרו בין השנים 1908-1927, ולא היו בהן שריפות מכוניות, עד כמה שידוע לי.

1/3

סוף הסיפור שלנו

ג'ים הביא את תוצאות הניתוח שלו למנהל התפעול ששכר אותו. מנהל התפעול אמר, "מי אשם זה?"

התשובה הייתה די ברורה, אם כי ג'ים לא אמר זאת. התשובה הייתה, "אשמתך, אדוני." רק מנהל התפעול יכול לדעת מספיק על זרימת כל הפעולות בכדי לוודא שהפלט של תהליך אחד הוא קלט נכון לתהליך הבא.

שים לב שהמנהל שאל את השאלה הלא נכונה. הוא לא שאל, "למה?" הוא שאל "מי? מי אשם זה? "

עכשיו, נצא למסע דמיוני. מה אם המנהל היה שואל את השאלה הנכונה: מדוע בעיות כאלה מתרחשות במפעל שלי? זה יתחיל בניתוח ניתוח שורש ניהול.

הנהלת חמש למה

מתחילים:

• מדוע פרצו שריפות אקראיות ללא סיבה ניכרת? מכיוון שלא ידענו את פרטי התהליך שלנו.
• מדוע לא ידענו את פרטי התהליך שלנו? מכיוון שעבודות לא הוגדרו בדיוק מספיק, והעובדים לא הוסמכו בכך שנאמר להם מדוע הם עושים את מה שהם עושים ולא אמרו להם בצורה נכונה לחלוטין כיצד לעשות זאת.
• מדוע זה קרה? כי עשינו הנחות, במקום לתעד בקפידה נהלים ברמה הנדסית בצורה ברורה ומודעת.
• מדוע הנחנו הנחות? מכיוון שאנחנו פועלים בסביבת האשמות, שם האדם הבכיר ביותר שואל: "מי אשם?"
• מדוע המנהל הבכיר חושב במונחים של האשמה? מכיוון שהתרבות הארגונית מתמקדת באשמה ולא בהבנה אמיתית. מתוך הבנה אמיתית כמטרה, נוכל לשתף פעולה כצוות. כל עובד יכול היה לדעת כיצד אמורה לבצע עבודה, ולהיות בטוח לעשות זאת נכון. היו לנו תהליכים שקופים ונראה מדוע פגמים מתרחשים הרבה יותר בקלות. היינו מוסמכים להעלות שאלות בנוגע לשונות בתהליך מוקדם, במקום פשוט לעשות את העבודות שלנו בצורה מכנית.

ברמת הניהול, מדוע 5 Why מדגים בעקביות שתהליכים מוגדרים וחוזרים על עצמם הם תחילתן של פעולות אפקטיביות המספקות תוצאות איכותיות בעלות נמוכה.

אנו לוקחים זאת הלאה על ידי עבודה כצוות כדי ליצור שיפור מתמיד. בין אם אנו רואים בכך יישום של Six Sigma ברחבי הארגון או הגדלת יכולת באמצעות מודל יכולת הבשלה (CMM), כך או כך, אנו משפרים את הפעילות על ידי שילוב החוכמה של מה שנקרא במקור Total Quality Management (TQM) בניהול התפעול שלנו..

הידעתם את חמשת הגיבורים